Современные методы исследования
желудочной секрецииА.В. Яковенко, кандидат медицинских наук.
РГМУ, Москва.Длительное мониторирование рН в верхних отделах пищеварительного тракта позволяет выявлять гастроэзофагальный и дуоденогастральный рефлюксы, определять кислотообразующую функцию желудка после оперативных вмешательств на желудке, а также представляет возможность индивидуального подбора дозы и режима приема антисекреторного препарата и контроля за проводимым лечением
В связи с уточнением механизмов желудочной секреции и появлением методов, позволяющих длительно и непрерывно регистрировать рН в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, возникла необходимость их внедрения в работу медицинских учреждений России.
Известно, что продукция соляной кислоты осуществляется париетальными (обкладочными) клетками тела и фундального отдела желудка. На базолатеральной мембране этих клеток имеются гистаминовые (Н2) ацетилхолиновые (МЗ) рецепторы, возбуждение которых стимулирует образование соляной кислоты.
В регуляции секреции соляной кислоты в желудке участвуют центральные и периферические механизмы. К центральным механизмам стимуляции желудочной секреции относится активация вагуса с высвобождением медиатора ацетилхолина. Последний, связываясь с МЗ-рецепторами париетальных клеток, стимулирует продукцию соляной кислоты. Признается также непрямая ацетилхолиновая стимуляция кислотной продукции, опосредованная преганглионарной вагусной активацией с участием М1- рецепторов. Активация вагуса способствует также выделению гастрина и гистамина в слизистой оболочке желудка.
Действие местных механизмов стимуляции желудочной секреции можно представить следующим образом: в ответ на прием пищи, приводящей к защелачиванию содержимого желудка и появлению в нем пептидов, 0- клетками антрального отдела вырабатывается гастрин. Последний, воздействуя на париетальную клетку, способствует выходу свободных ионов кальция из внутриклеточных депо и в конечном итоге вызывает гиперпродукцию соляной кислоты.
Для изучения желудочной секреции и кислотности используются два основных метода: аспирационно-титрационный и внутрижелудочная рН-метрия. В основе первого метода лежит аспирация содержимого желудка с помощью тонкого зонда с последующим титрованием полученного содержимого. При этом определяется объем секреции натощак и после стимуляции, титрационная кислотность, дебит кислоты и пепсина и другие параметры с целью изучения функционального состояния и потенциальных возможностей секреторного аппарата желудка. На практике этот метод оказался недостаточно информативным и трудностандартизуемым, в связи с чем был предложен метод рН-метрии, в основе которого лежит определение концентрации свободных водородных ионов Н+.
Была разработана аппаратура для осуществления длительного, непрерывного внутриполостного мониторирования рН. Этот метод является наиболее физиологичным и точным, позволяет оценивать действие различных факторов, влияющих на кислотную продукцию (прием пищи и различных лекарственных средств, курение).
В процессе изучения профиля 24-часовой интрагастральной кислотности у здоровых людей был выявлен суточный циркадный ритм продукции соляной кислоты и существенные его изменения у больных хроническим гастритом (антральный, тела желудка, пангастрит), дуоденитом (антропилородуоденит), язвенной болезнью, рефлюкс-эзофагитом. На основании этого исследования предоставляется возможность в большинстве случаев дифференцировать аутоиммунный гастрит (вплоть до ахлоргидрии в результате атрофии париетальных клеток) от геликобактерного гастрита. Последний никогда не проявляется ахлоргидрией, так как при этой форме гастрита атрофический процесс носит очаговый характер, а при антральном гастрите, антропилоробульбите, язвенной болезни с локализацией язвы в выходном отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки кислотопродуцирующая функция обычно повышена, особенно в ночное время. При рефлюкс-эзофагите и недостаточности нижнего пище водного сфинктера с помощью этого метода выявляются забросы кислого содержимого желудка, а также представляется возможным изучить частоту и длительность рефлюксов. Чрезвычайно важно, что этот метод позволяет оценить влияние различных препаратов на внутрипищеводную, внутрижелудочную среду в зависимости от дозы, способа введения и времени их приема.
В настоящее время в Федеральном гастроэнтерологическом центре завершено клиническое испытание ацидогастрометрического автоматизированного комплекса АГМ-24 МП ("Тастроскан-24") производства "Исток-Система" (г. Фрязино Московской области). Прибор АГМ-24 МП предназначен для непрерывной регистрации значений рН в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке в течение 24 часов с интервалом считывания каждые 20 секунд. Исследование осуществляется с помощью рН-зонда, введенного трансназально, подключенного к вторичному преобразователю (ацидогастрометр АГМ-24 МП), с последующей передачей массива данных для обработки на ПК. По окончании обследования выдается информация в текстовом и графическом режимах о динамике рН за время исследования. Полученные результаты сохраняются в базе данных. Ацидогастрометр АГМ-24 МП представляет собой вторичный преобразователь, работающий с рН-зондом. Ацидогастрометр выполнен в переносном варианте (вес около 500 г) с автономным питанием от аккумуляторов. Это позволяет регистрировать значения рН каждые 20 секунд в течение 24 часов. Прибор оснащен символьно-цифровым индикатором, позволяющим контролировать его работу. Наличие 15 клавиш позволяет как устанавливать режим работы аппарата (калибровка, считывание данных, начало и завершение работы), так и отмечать различные временные интервалы и события в ходе обследования больного (прием пищи, лекарств, боль, изжога и т. д.). рН-зонды, применяемые при этом исследовании, состоят из измерительных сурьмяных электродов диаметром 2 мм, закрепленных в полимерной трубке диаметром 2,0 мм, и наружного хлорсеребряного электрода сравнения. Зонды имеют три основных вида исполнения: с одним (Г1), с двумя (Г2) и тремя (ГЗ) измерительными электродами. Для пациентов разных возрастных групп преобразователи выполнены с межэлектродным расстоянием 50, 70, 90, 110 и 120 мм.
Для изучения желудочной секреции и кислотности используются два основных метода: аспирационно-титрационный и внутрижелудочная рН-метрия. Программное обеспечение, входящее в состав системы "Гастроскан-24", предназначено для работы на IBM РС- совместимом ПК в операционной системе MS-DOS (версия не ниже 3.2). В комплект программного обеспечения входят файлы с базой данных, файлы для проведения обследования, файлы с инструкциями по эксплуатации комплекса, демонстрационные файлы. Эта программа позволяет анализировать полученные данные за различные временные интервалы и сохранять данные исследования в базе данных.
Также НПП "Исток-Система" выпускает аппаратуру для проведения традиционного исследования желудочной секреции в течение двух- пяти часов ("Гастроскан-5М", "Гастроскан-5", "Гастроскан", "АГМ-03"), которая может применяться в работе кабинетов функциональной диагностики, гастроэнтерологических и хирургических отделениях стационаров, поликлиник и диагностических центров, а также в научных исследованиях. Эти приборы комплектуются рН-зондами, которые имеют от одного до пяти датчиков рН диаметром от 7 до 1,8 мм, что позволяет проводить измерение рН через инструментальный канал фиброскопа.
В связи с созданием современной аппаратуры, позволяющей с большой точностью оценить кислотообразующую функцию желудка и эвакуаторные нарушения при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта, существенно расширились возможности индивидуального подбора оптимальной медикаментозной терапии.
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ИЮНЬ 1999, № 6.
